לא יכולים להתאפק ... 

: ד"ר גדעון שושני, מנהל מחלקת כירורגיית ילדים בביה"ח לילדים ע"ש מאייר, רמב"ם

ומנהל המרפאה לשליטה על הסוגרים בילדים


קראו גם www.itmut.info באתר הישראלי למומי האנוס והרקטום בילדים


הורים רבים אינם יודעים, כי ילדים עשויים להגיע למצב של חוסר שליטה על פעולות המעיים, כתוצאה מבעיה רווחת ונפוצה - עצירות. הדעה הרווחת בציבור היא, כי עצירות היא בעיה פשוטה של מה בכך וכתוצאה מכך העצירות אינה מקבלת את תשומת הלב הראויה ואת הטיפול האפקטיבי והעקבי להתמודדות עימה. רבים אינם יודעים, כי כשהעצירות אינה מטופלת כדבעי, היא עלולה להביא את הילד למצב של חוסר שליטה על פעולות המעיים.



עצירות הינה חוסר יכולת או קושי בהתרוקנות סדירה ומלאה של המעיים מצואה. יתרה מכך, עצירות היא בעיה המחמירה והמנציחה את עצמה. מי שסובל מעצירות, ואינו מטפל בה כיאות, מתרוקן באופן חלקי. באופן זה, כמויות של צואה הולכות ומתרבות נשארות במעי (באותו חלק הקרוי רקטוסיגמויד) המתרחב ומתרחב עד למצב לא נורמלי ויוצא דופן. ככל שהמעי מתרחב יותר ויותר, כך קשה לו להתרוקן באופן מלא ואפקטיבי. בנוסף, מעבר של גושי צואה קשים וגדולים, פוצע את האנוס (פי הטבעת) וגורם לילד/ה לרצות להתאפק, קרי, להימנע מעשיית הצואה. התאפקות, דהיינו, עצירה יזומה ורצונית של פעולות המעיים, גם היא תורמת להגדלת כמות הצואה האגורה במעי ומחמירה את בעיית העצירות, שכן כאמור, המעי ממשיך להתרחב והצואה ממשיכה להתקשות. בסופו של דבר, ובאופן בלתי נמנע, הילד/ה ירוקנו מתוכם גושי צואה גדולים וקשים, המעבר של הצואה יהיה קשה, פוצע וכואב, הילד מתאפק, המעי מתרחב וכך חוזר חלילה.



ילד הסובל מעצירות כרונית חייב לקבל טיפול עקבי והולם. ברגע שמפסיקים לטפל בבעיית העצירות, ברגע שחושבים שלאחר יציאה או מספר יציאות הילד/ה "כבר בסדר", העצירות חוזרת והמעגל השוטה מתחיל מהתחלה.



כמו כן, בניגוד לדעה הרווחת, עצירות תיתכן אף בתינוקות. מקובל לחשוב שהעצירות מתחילה עם הגמילה מהחיתולים אולם אין זה נכון. עם הגמילה מהחיתולים הסימפטומים של העצירות יותר גלויים אל העין אולם ראשיתה של העצירות אף בתקופת היניקה (למרות האפקט המשלשל של חלב אם) וכמובן גם בשלבים מאוחרים יותר כשהתינוק/ת נחשפים למזונות אחרים, לרבות תחליף חלב אם.



הימצאות מסה גדולה של צואה קשה כאבן, נמוך מאוד ברקטום (החלק התחתון של המעי) מבטאת צורה קשה של עצירות. לעיתים, למרות העצירות, לילד/ה יוצאת צואה נוזלית בדומה לשלשול. תופעה זו נקראת "שלשול פרדוקסאלי": הצואה הנוזלית עוברת מסביב לגוש הצואה הקשה ויוצאת החוצה. עם זאת, הגוש הגדול של הצואה הקשה עדיין נשאר ולא יוצא החוצה. צורה נוספת המבטאת עצירות קשה, הן יציאות מרובות של צואה בכמות נמוכה. הצואה היא מאוד דביקה וסמיכה ולבסוף היא הופכת ללכלוך על התחתונים (SOILING). בריחה של צואה בצורה לא רצונית ולא נשלטת, במהלך היום והלילה, ומבלי שהילד/ה מודעים לכך, היא סימן חמור לעצירות קשה ביותר.



ילד/ה שכל הזמן "בורחת" להם צואה מבלי שיש להם יכולת לשלוט בזה, לרצות בזה או להיות מודעים לזה, תופעה זו היא "למעשה" חוסר שליטה על הסוגרים. אך אין מדובר בחוסר שליטה אמיתי, אלא בחוסר שליטה מדומה הנובע מטיפול לא נכון בעצירות או העדר טיפול בעצירות.



חוסר שליטה על פעולות המעיים, יכול להיות גם תולדה של מום אנו-רקטאלי. על פי סטטיסטיקה של אחת לכ- 5,000 לידות, נולד בישראל ילד עם מום אנו-רקטאלי. מומי האנוס והרקטום מהווים ספקטרום רחב של מומים, החל מפתח צר ליציאה או מיקום לא נכון של הפתח ליציאה, או איטמות פי טבעת, דהיינו, העדר פתח, העדר פי טבעת (איטמות פי טבעת, כשמה כן היא) בין אם חסימה שטחית רק של העור, או אף למעלה מכך - אי התפתחות של המעי אשר לא "ירד" עד לפי הטבעת ולא נוצר פי טבעת ו/או אי התפתחות מלאה של השרירים הטבעתיים ו/או חיבור בין מערכת השתן ומערכת העיכול.



אין באמור לעיל כדי למצות את כל הוואריאנטים של מומי האנוס והרקטום (על מומי האנוס והרקטום בילדים אנא קראו בכתבה נפרדת המתמקדת בנושא זה - במדור ילדים ומתבגרים ). ברם המאפיין את מומי האנוס והרקטום הוא, שגם מעבר לסיום הטיפול הכירורגי לתיקון המום, בחלק מהילדים אשר נולדו עם מומי האנוס והרקטום, תיתכן השפעה תפקודית למשך כל החיים, המתבטאת באפשרות לחוסר שליטה בדרגה כזו או אחרת על פעולות המעיים ו/או על מערכת השתן ובעיות במערכת המין. כמו כן, השלכה רווחת של מומי האנוס והרקטום הינה עצירות מחד גיסא, או שלשול מאידך גיסא. על כן חשוב מאוד להדגיש בפני ההורים, שהטיפול בילד אינו מסתיים עם סיום הטיפול הכירורגי, אלא ילד שנותח בעקבות מום אנו-רקטאלי עשוי לסבול מעצירות או משלשול בהמשך חייו ועשוי לסבול מחוסר שליטה על הסוגרים ואלה טעונים טיפול מתמיד.



כמו כן, ילדים וגם מבוגרים, הסובלים מתסמונת המעי הקצר, בגלל אובדן חלק נרחב של המעי, כולל המעי הגס בשלמותו (מסיבות שונות), יסבלו במידה זו או אחרת מאי שליטה במתן צואה.



קבוצת מטופלים נוספת הם אלו שנפגעו נאורולוגית ומסיבות שונות: מום מולד, פגיעה טראומתית וגם ניתוח שפגע באופן בלתי הפיך בעצבוב. כל אלו יכולים לפגוע בכל הסוגרים וכתוצאה מכך יסבלו הנ"ל גם מאי שליטה במתן השתן.



איך ניתן לעזור לילד שאין לו שליטה על פעולות המעיים, בין אם נולד כך ובין אם הגיע למצב כזה, להשיג בכל זאת תפקוד חברתי תקין? איך ניתן למנוע מצב שהילד נמצא בחברת בני גילו וחס ושלום בורחת לו צואה בתחתוניו, מבלי שום יכולת לשלוט על כך? אין ספק שהסיטואציה הינה סיטואציה קשה ביותר לילד ולכל בני משפחתו החפצים ביקרו. לבריחה לא רצונית של צואה השפעות חברתיות קשות ביותר. ילדים המתהלכים עם תחתונים מלוכלכים ו"ריחניים" נדחים על ידי הילדים האחרים. והאמת היא, שבריחה לא רצונית של צואה עלולה לגרום להפרעות פסיכולוגיות קשות המתבטאות, בין היתר, בכך, שהילדים בונים לעצמם מנגנון הגנה כזה, שהם פשוט אינם מודעים לריח העולה מהם !. .



בבית החולים לילדים מאייר ברמב"ם, הוקמה מרפאה לשליטה על הסוגרים, בראשותו של ד"ר שושני מנהל המחלקה והאחות הקלינית הגב' עדי גופמן, אשר השתלמו בארה"ב במרכז הרפואי המוביל בתחום זה. במרפאה זו עוקבים אחר הילדים ומלווים את בני המשפחה בכל הנוגע לטיפול בילד.



בשלב הראשון, משחררים את הילדים הסובלים מעצירות כרונית, מכמויות הצואה העצומות האגורות בתוכם. בדר"כ, בתום שלושה ימים, כתוצאה מהטיפול, הילדים מתרוקנים וקביעה זו מתבצעת ע"י צילום רנטגן של הבטן, אשר מעיד ומאשר בצורה אובייקטיבית כי הילדים אכן התרוקנו בצורה אפקטיבית.



בשלב השני, קובעים את כמות החומרים המשלשלים או מרככי הצואה למיניהם הדרושים לילד לשם התרוקנות אפקטיבית בהמשך הדרך. מציאת הכמות וסוג החומר נקבעת באופן אישי ומותאם לילד הספציפי, כל ילד ומה שמתאים לו. וחשוב לדעת, כי רק באופן זה, לאחר שהילדים מרוקנים והעצירות מטופלת בכמות ובחומר המתאים לה, רק אז ניתן לקבוע האם לילד אין שליטה על פעולות המעיים (למשל כתוצאה ממום אנו-רקטאלי) או שיש לו שליטה על פעולות המעיים, אלא שהוא הדרדר למצב של חוסר שליטה על פעולות המעיים.



ילדים שיש להם שליטה על פעולות המעיים, חייבים לקבל את הטיפול המתאים וההולם לבעיית העצירות הכרונית ממנה הם סובלים. לעומתם, ילדים שאין להם שליטה על פעולות המעיים, מטופלים בחוקנים לשם התרוקנות יזומה ומלאכותית של המעיים, וכן במקרים מסויימים הם מטופלים על ידי תזונה מתאימה וטיפול תרופתי עוצר, על מנת שבין חוקן לחוקן, הם יוכלו להתהלך בחברה כשהם נקיים.



במקביל למרפאות לשליטה על הסוגרים, שוקדים ברחבי העולם על מציאת פתרון מכאני לשליטה על הסוגרים. נכון להיום, טרם נמצא שום פטנט מכאני שבאמצעותו ניתן ליצור שליטה מלאכותית על היציאות. האפשרות לשליטה מלאכותית בעזרת מכשור מכני, קוסמת לחוקרים רבים, שבנו אמצעים מהפשוטים ביותר ?כמו פקק המוחדר דרך פי הטבעת והנשלף כאשר הדבר מתאפשר - ועד יצירת סוגרים מלאכותיים מחומרים שונים ומחלקים שונים, המצריכים מניפולציה מתוחכמת על מנת להפעילם כדי למנוע בריחת צואה ופעם נוספת כדי לנטרלם על מנת לאפשר התרוקנות. המודל האחרון המוצע כדי לשלוט בבריחת צואה, הינו זהה למכשיר המושתל במבוגרים הסובלים מבריחת שתן. גם במקרים הללו ידוע על סיבוכים ממש, עד כדי הצורך בהרחקתם בגלל כשלים טכניים. למעשה, הניסיון להשתמש במכשיר זה בחולים הסובלים מאי שליטה במתן צואה, נימשך כבר במשך שלושים שנה והקשיים בשימוש קליני נרחב, רבים.



לפני עשר שנים חקרתי את הנושא במעבדת המחקר בבי"ח שניידר לילדים, בניו-יורק, בשיתוף עם ד"ר פניה והתוצאות פורסמו בספרות הרפואית(1). במאמר מנינו את הסיבוכים שנצפו בעקבות השתלת הסוגר המלאכותי במודל החיה (חזירים ננסיים) והם היו רבים. מסקנתנו הייתה, שיש להתרכז יותר בהבנת תנועתיות המעי ולפחות לגבי ילדים, התוצאות שצפינו ע"י טיפול שמרני, במסגרת מרפאה המקדישה עצמה במסירות לבעיה זו, היו משביעות רצון.



לאחרונה התפרסם מאמר באתר, ע"י ד"ר פיקרסקי מבי"ח הדסה, הדן בשימוש במכשיר הנ"ל תוך אזכור מאמרים משנים 96-98. אין התייחסות לשימוש בילדים, אבל אפשר להבין גם כך, שהשימוש בילדים יהיה מאד מוגבל ולו רק בגלל הקושי הטכני בהפעלת המכשיר. לכן המרפאות לשליטה על הסוגרים הן היום המענה ההולם לאי שליטה על יציאות אצל ילדים. במקרים הקיצוניים של אי שליטה, המשפחה גם מקבלת תמיכה מתמדת וצמודה של צוות המרפאה המיומן להתמודד עם בעיה זו. גם המשפחה צריכה להטמיע את העובדה, הלא פשוטה, שיש צורך לבצע לילד חוקן מדי יום, עד אשר הילד יתבגר ויהיה מסוגל לבצע את המשימה בעצמו. עדיין, הטרחה סביב ביצוע חוקן מדי יום, פחותה בהרבה מאשר ההתעסקות בסוגר מלאכותי שכשליו הטכניים הם לא מעטים והסיבוכים סביב ניתוח השתלתו והמאוחרים יותר, אינם מבוטלים.

************************

1.Shoshany G. Pena A. Evaluation of the AS-800 artificial sphincter as an eventual modality of treatment for fecal incontinence in pigs.

It. J. Ped. Surg.8:67-69,1994.